Lidský organismus svoji detoxikaci, tedy odstraňování jedovatých látek a čištění vnitřního prostředí, které organismu dovoluje existovat, zajišťuje prostřednictvím osy imunitní systém -> drenážní systém -» vylučovací systém. Drenážní systém je zajišťován lymfatickým a žilním systémem. Vylučovacích systémů je mnoho. Za nejdůležitější z nich jsou považovány ledviny, svoji roli však hraje i tlusté střevo, kůže a dýchací cesty. Tam všude může být užitečný nejdokonalejší, bioinformační a detoxikační systém na světě, který se jmenuje Sféra a jeho autorem je Vladimír Ďurina.

Lymfatický systém začíná drobnými lymfatickými cévami nacházejícími se mezi jednotlivými buňkami tkání, které dopravují do těchto míst buňky zásadním způsobem důležité pro funkci imunitního systému, tedy takové, které mají schopnost fagocytovat neboli pohlcovat cizí látky a nežádoucí odpadní produkty tkáně. Tyto lymfatické cévky se slévají do větších cév, které jsou přerušeny lymfatickými uzlinami působícími jako filtr. Nachází se v nich značné množství buněk imunitního systému i jiných látek, které obranyschopnost využívá ke své činnosti. Lymfa se pomalu prodírá lymfatickou uzlinou, kde je čištěna a zbavována od cizích látek, především mikroorganismů. Deaktivované, pohlcené toxiny se pak ještě širšími lymfatickými cévami a kmeny dostávají až do žilního systému, odkud jsou odnášeny jak k detoxikaci do jater, tak i k vylučovacím orgánům.

Lymfatický systém tedy působí jako kanalizace a zároveň i jako aktivní likvidátor mikroorganismů a jiných nežádoucích látek a produktů v organismu. Na jeho funkci tedy do značné míry záleží celá funkčnost imunitního systému, protože v lymfatickém systému se nachází tekutina složená z buněk i tekutiny — lymfa. Při špatné funkci nebo průchodnosti lymfatického systému dochází ke stagnaci této tekutiny. Ta se z tkání řádně nevstřebává a tkáně tak zůstávají prosáknuté lymfou. Protože lymfatický systém je na mnoha místech propojen se žilním, dochází i k přetěžování žilního systému a prakticky každá porucha žilního systému, jako jsou křečové žíly a další, je zároveň doprovázena i zhoršenou průchodností lymfatického systému. Lidé s poruchou průchodnosti lymfatického systému mají oteklé končetiny, zahleněný krk, pocit tlaku a městnání v krku, hlavě, hrud­ níku, pánvi i v břiše.

Základní procesy látkové výměny se v těle odehrávají v tekutinách - v krevní plazmě, v míze nebo v tkáňové tekutině. U většiny bezobratlých živočichů je vytvořena tzv. hemolymfa, která volně cirkuluje v tělních dutinách. Její pohyb zabezpečuje smršťování stěny střeva a tělní stěny. Hemolymfa obsahuje bílkoviny a volné krevní buňky. U všech obratlovců se vyvíjí poměrně komplikované vnitřní prostředí, které již není tvořené jednotnou tekutinou. Především se vyčleňuje krevní oběh. Krev se nedostává do bezprostředního kontaktu s povrchem tkáňových buněk a proudí systémem uzavřených trubic. Rozhodující roli v utváření vnitřního prostředí organismu přebírá tkáňová tekutina a lymfa. Samostatný mízní systém se poprvé ve vývoji objevuje u obojživelníků, například u žab. Zpočátku sice nejsou ještě vytvořeny pravé mízní cévy (jde o jakési podkožní vaky), ale mízní oběh se postupně osamostatňuje a u plazů nacházíme úpravu v principu stejnou jako u savců, tj. i u člověka. Smysl toho vývojového trendu je zakódován v úrovni látkové výměny obratlovců, především obratlovců se stálou tělesnou teplotou. Stoupající komplikovanost stavby těla, stále vyšší úroveň látkové výměny a schopnost udržet tzv. homeostázu (stálost) vnitřního prostředí, tj. schopnost udržet sama sebe a nepřetržitě stabilizovat měnící se vnitřní i zevní podmínky existence organismu, přinášejí nutnost vytvářet stále komplikovanější řídicí mechanismy. Živé organismy tak získávají relativní svobodu vůči zevnímu prostředí. Procesy zabezpečující homeostázu jsou velmi komplikované a vyžadují mj. efektivní cirkulaci (vývoj srdce a uzavřeného krevního oběhu) a ohromnou plochu mezibuněčných prostorů s cirkulující tkáňovou tekutinou pro transport vstřebávaných látek i vylučování látek odpadních. Stále se tvořící tkáňová tekutina pak vyžaduje drenáž tkání. Tu zajišťuje lymfa.

Účast na imunitních procesech vychází z potřeby primární ochrany tkání před mikroorganismy, antigeny apod. Už primitivní hemolymfa obsahuje fagocytující buňky, a tak již u bezobratlých vzniká základ budoucí složité imunologické ochrany každého organismu.

• colector (collector, lat. colligere - odvádět) - sběrač, vodič; mízní kolektory - sběrače mízy
• ductus thoracicus (lat. ductus - cesta, kanál, vývod; lat. thorax - hrudník) - hrudní mízovod, hrudní mízní kmen
• nodi lymphatici (lat. nodus - uzel, uzlík; lat. lympha - míza) - mízní uzliny
• regionální uzliny (lat. regio - oblast, krajina) - mízní uzliny, přes které odtéká míza z určité oblasti těla, např. ze skupiny orgánů nebo z končetiny

Tkáňová tekutina

Krevní kapiláry mají stěny propustné pro určité množství krevní plazmy. Plazma se z kapilár dostává do mezibuněčných prostorů, kde tvoří tekuté prostředí pro tkáňové buňky, tzv. tkáňovou tekutinu. Část této tekutiny je produkována i tkáňovými buňkami. Pokud by tkáňová tekutina nebyla opět z tkání odváděna (drénována), došlo by k jejímu hromadění a k postupné zástavě cirkulace. Z 90 % je tkáňová tekutina vstřebávána do krevního oběhu. Asi z 10% tkáňové tekutiny vzniká míza, lymfa, která je z tkání odváděna mízními cévami, slepě začínajícími v mezibuněčných prostorech (štěrbinách). Mízní cévy jsou podpůrným drenážním systémem tkání. (Obr. 3.1.) Jak významný systém to je, dokládají následující údaje. Množství tkáňové tekutiny v těle dosahuje asi 10-15 litrů. (Objem tekutiny závisí na věku, hmotnosti, zatížení organismu, ale i na metodice měření.) Do hrudního mízovodu odtékají denně 2-3 litry mízy.

Složení mízy

Míza je většinou bezbarvá a čirá kapalina. Svým složením se liší od krevní plazmy. Obsahuje méně bílkovin než plazma (asi 50-70%), větší množství tukových kapének ve formě mastných kyselin (zvláště míza odtékající z orgánů trávicího systému), cholesterol a další látky vzniklé v průběhu látkové výměny.

Složení mízy je ovšem velmi proměnlivé a je závislé na úrovni látkové výměny a typu látkové výměny určitého druhu tkáně nebo orgánu, ze kterého míza odtéká. Například z trávicího systému teče mléčně zkalená lymfa, obsahující velké množství tukových kapének a poměrně velké množství bílkovin. Z jater je odváděna lymfa s také vysokým obsahem bílkovin, ale lymfa z dolní končetiny obsahuje pouze 0,5-2 % bílkovin. Do lymfy se dostávají i vitaminy rozpustné v tucích (A, D, E, K), hormony, vápník, železo, měď. Míza obsahuje lymfocyty a některé další krevní buňky.

Funkce mízy je drenážní, transportní a obranná (imunitní).

Míza odvádí z tkání tekutinu, vstřebané látky, odpadové produkty látkové výměny a svým složením se podílí na udržení stálého vnitřního prostředí tkání a orgánů. Bílé krvinky, které lymfa obsahuje, se podílejí na obranných reakcích organismu. Míza velmi pomalu vtéká do žilní krve.

Mízní cévy - stavba, transport

• anastomóza (lat. anastomoticus, řeč. anastomun - vytvořit spojení) - přirozená nebo uměle vytvořená spojka mezi cévami, trubkovitými orgány (střevo) nebo nervy.
• kolaterála (lat. cum - s; lat. latus - bok, strana) - pobočná, postranní větev (cévy nebo nervu); kolaterály mohou zastoupit vyřazenou hlavní větev a nahradit např. cévní zásobení určité krajiny lymfedém (lymphoedema, lat. lympha - míza; řeč. oidema - otok) - mízní otok.

Podle stavby stěny rozdělujeme mízní cévy do tří kategorií:

V klinické medicíně se pro všechny typy cév používá souborné označení lymfatika.

Mízní kapiláry začínají slepě, v mezibuněčných prostorech tkání. Bezcévné tkáně lymfatika nemají (např. oční čočka, sklivec atd.). Mízní cévy nejsou vytvořeny také v centrálním nervovém systému a v kostní dřeni. Drenáž těchto tkání je zajištěna jiným mechanismem.

Mnohonásobným spojením vlásečnic o průměru několika desítek mikrometrů vznikají rozsáhlé kapilární sítě, zajišťující oběh a drenáž v určitém tkáňovém okrsku nebo orgánu. Vlásečnice tzv. anastomozují. Uspořádání kapilárních sítí je závislé na struktuře orgánů, ve kterých se sítě utvářejí. Ploché sítě jsou například v podkoží, v obalech srdce, plic apod. Tvarově komplikovanější prostorové sítě se formují ve svalech, ve stěně žaludku apod.

Mízní kolektory se sbírají ze sítí kapilár jako sběrné cévy nebo sběrné kolektory. (Správné nomenklaturní označení je: collectores lymphatici, tj. mízní kolektory.)

Obr. 3.2. Uspořádání mízovodu: a - horní dutá žíla, b - hrudní mízovod, c - rozšířený začátek hrudního mízovodu (variabilní), d - levý bederní kmen, e - střevní kmen, f - pravý hlavopažní kmen, g - pravostranný mízní kmen, šipky - směr toku lymfy.

Hranice mezi úsekem mízní kapiláry a kolektorem není přesná. Z popisného hlediska jsou kolektory příznačné svým nepravidelným, klikatým průběhem, větším průměrem (řádově v milimetrech) a kolaterálami, kterými mohou kolektory obcházet některé mízní uzliny. Cévám, které obcházejí mízní uzliny, se říká kolaterální cévy nebo kolaterální řečiště.

Typickým znakem kolektorů je jejich nepravidelný průsvit, který jim dodává růžencovitého vzhledu. Drobné výdutě stěny jsou podmíněny párovými chlopněmi, které jsou v kolektorech od sebe vzdáleny asi 2 mm. Chlopně brání zpětnému toku lymfy.

Kolektory se koncentrují převážně v okolí krevních cévních kmenů, ve svazcích orgánových a končetinových žil a tepen.

Mízní kmeny vznikají spojením většího počtu kolektorů krku, hrudníku a břicha. Vzhledem, průběhem i stavbou stěny (viz dále) se podobají menším žilám.

Hrudní mízovod se formuje v břišní dutině a po průchodu bránicí jde podél hrudní páteře k levostrannému soutoku podklíčkové žíly a hrdelní žíly. (Soutokem obou žil vzniká jeden z hlavních přítoků horní duté žíly.)

Lymfa z pravé horní končetiny, pravé poloviny hrudníku a pravé poloviny hlavy a krku odtéká drobnějším pravostranným mízním kmenem do soutoku pravé hrdelní a podklíčkové žíly.

Podobným levostranným mízním kmenem odtéká i lymfa z levé horní končetiny a z levé poloviny hlavy a krku (viz kap. 4.1, obr. 3.2).

Do žilní krve odtéká mízovody asi 100 ml lymfy za hodinu, tj. 2-3 litry denně. Hrudním mízovodem teče přibližně 60-70% lymfy; zbývající objem protéká ostatními kmeny.

Do průběhu lymfatických cév jsou vsunuty mízní uzliny.

Obecná stavba cévní stěny byla probrána v kapitole 2.4.1. Stěna všech typů mízních cév má v principu stejnou stavbu jako stěna krevních cév, kterou tvoří: vnitřní (endotelová) vrstva, střední svalová vrstva a zevní vazivová vrstva. Lymfatické kapiláry mají stěnu z jedné vrstvy endotelových buněk; kolektory se svojí stavbou podobají slabším žilám (tři vrstvy) a obdobnou stavbu mají i mízní kmeny.

Vzhledem k tomu, že mízní systém začíná slepými konci mízních kapilár jako drenážní systém tkání, je specificky upravena jejich stěna, která musí být schopna propouštět tkáňovou tekutinu. Vzhledem ke složení mízy (viz předchozí text) je regulace prostupu poměrně komplikovaně řízena.

Mízní kapiláry tvoří ploché endotelové buňky, které se přes sebe buď pře­ kládají, nebo se svými okraji dotýkají (end to end). Mezi endoteliemi nejsou tedy vytvořeny těsné spoje.

Další struktury, které jsou typické pro stěnu krevní kapiláry, chybějí. Zjednodušeně lze říci, že mízní kapiláry mají primitivnější stavbu stěny než krevní kapiláry. Endotelové buňky mízních kapilár jsou do okolní tkáně zakotveny pomocí drobných svazků elastických vláken (obr. 3.3). Tato kotevní vlákna v podstatě udržují průsvit kapilár.

Endotelové buňky mízních kapilár jsou schopné smrštění. Kombinace kotvení a smrštění dovoluje „otevřít" mezibuněčné štěrbiny a rychle přijmout do mízního řečiště poměrně velké množství tkáňové tekutiny.

Průtok mezibuněčné tekutiny štěrbinami mezi endotelovými buňkami je jen jeden ze způsobů drenáže tkání.

Je vhodný pro vodu a pro částice, jejichž rozměr (zhruba do 20 mikrometrů) dovoluje průchod mezibunéčnými průchody. Větší útvary, například některé typy bílých krvinek, prostupují přímo endotelovými buňkami, tj. mimo otevřené mezibuněčné štěrbiny. Proces „pohlcování buněk buňkami" je poněkud podobný fagocytóze (viz dále), ovšem s tím zásadním rozdílem, že pohlcená (prostupující) buňka nebo velká molekula, kapénka tuku apod. není endotelovou buňkou likvidována, ale opět uvolněna do mízního oběhu. Kolektory i mízovody byly již obecně charakterizovány.

Obr. 3.3. Stěna mízní kapiláry (řez, elektronový mikroskop): a - mezibuněčná štěrbina, b - endotelová buňka, c - „zakotvení" endotelových buněk (svazky elastických vláken), d - buněčné organely, e - jádro endotelové buňky.

Struktura jejich stěny odpovídá stavbě žil, včetně chlopní. Chlopně mízních kolektorů jsou ale početnější než chlopně v žilním systému.

Transport mízy

Proudění (transport), pohyb mízy je velmi pomalý proces, který je v principu realizován podobně jako pohyb krve v žilách. Mízní cévy se mohou samy smršťovat (viz předchozí kapitola) a také pomocí smrštění kosterních svalů je lymfa vytlačována směrem k srdci. Pro pohyb lymfy je významný i pokles nitrohrudního tlaku při vdechu, kdy je lymfa nasávána do hrudníku, respektive do hrudního mízovodu. Na posunu mízy se účastní i pulzace tepen, která se přenáší na stěny doprovodných žil i mízních kolektorů.

Pro cirkulaci mízy je významný také tlak v krevních kapilárách, který mj. ovlivňuje rychlost tvorby mezibuněčné tekutiny a její tlak. Ten opět ovlivňuje tlakové poměry na začátku mízních kapilár.

Z pouhého výčtu faktorů, které iniciují a udržují proudění lymfy, není zřejmé, který z nich je prakticky nejvýznamnější a je-li možné tok lymfy ovlivnit. V literatuře je sice řada protichůdných údajů, ale recentní lymfologie se shodují v tom, že pro cirkulaci mízy jsou zásadní dva faktory:

Svalovina ve střední vrstvě stěny kolektorů se smršťuje asi šestkrát za minutu. Úseky mízních kolektorů mezi sousedícími chlopněmi (viz tzv. lymfangiony) jsou obdobou „mízních srdcí", pump, které například u ryb a obojživelníků ženou lymfu (resp. hemolymfu) do žilního systému.

Popsaný mechanismus pulzujících kolektorových úseků je považován v transportu lymfy za nejefektivnější. Pokud je chlopňový a svalový aparát mízních cév nefunkční, přebírá hlavní čerpací funkci aktivita pohybového systému (kosterní svaly).

Selhává-li část nebo celý mízní systém, zůstává tkáňová tekutina ve tkáních, rozvíjí se lymfedém. V podstatě existují dvě formy edému: primární a sekundární.

3.3. Mízní uzliny

• folikul (lat. folliculus - váček) - misek, dutina, v použitém smyslu slova jde o soubor, shluk lymfocytů; lymfatický uzlík
• retikulární vlákna (lat. rete, reticulum - síť, síťka) - typ vazivových vláken tvořený bílkovinou retikulinem; tvoří prostorové sítě vhodné jako nosný skelet pro buněčné struktury (játra, krvetvorná kostní dřeň, mízní uzliny); jsou produkovány retikulárními buňkami vaziva.
• sinus (lat. sinuare - křiviti, také zátoka, oblouk) - přeneseně splav nebo dutina; v nomenklatuře cév jsou jako sinusy (poměrně nepřesně) označovány široké kapiláry.

Obr, 3.4. Stavba mízních uzlin: A - prostorová rekonstrukce, B - stavba uzliny (řez), a - vazivové pouzdro, b - uzlíky složené z různých typů bílých krvinek, c - dřeň uzliny (dřeňové lyrnfocyty), d - ústí mízní kapiláry do okrajového sinusu, šipky - směr proudění lymfy, AV - tepny a žíly.

3.3.1. Stavba mízních uzlin

Mízní uzlina, nodus lymphaticus, je obvykle oválný až ledvinovitý útvar, variabilní ve svém tvaru i velikosti. Proměnlivost tvaru uzlin je vývojově dána tím, že jde v podstatě o shluky lymfatických buněk, a i tím, že na většinu chorobných podnětů (záněty, zhoubné nádory) reagují uzliny zvětšením. U zánětlivých stavů se sice po zhojení uzlina opět zmenšuje, obvykle ale již ne do své původní velikosti.

V těle je asi 450 uzlin. Nejsou distribuovány rovnoměrné - na hlavě a na krku je 60-70 uzlin, v hrudníku a na hrudní stěně asi 100 uzlin, míza z pánve a břicha protéká až 250 uzlinami.

Lymfatická uzlina má na svém povrchu vazivové pouzdro, ze kterého odstupují do nitra uzliny přepážky, rozpadající se v další prostorovou síť retikulárních vláken (obr. 3.4).

Uzliny se skládají z kůry (korové zóny) a z dřeně.

3.3.2. Funkce mízních uzlin

Imunologické funkce uzlin

Mízní uzlina je centrum, ve kterém jsou aktivovány lymfocyty a dochází zde k jejich specializaci a dělení (pomnožení).

Přívodně kolektory přivádějí mízu do okrajového sinusů. Odtud se lymfa dostává do dřeňových sinusů. Tvar a vnitřní struktura sinusů výrazně zpomalují rychlost proudící lymfy, takže makrofágy vyčnívající ze stěn sinusů mají čas na zachycení a likvidaci cizorodých látek nesených mízou (např. cizorodých buněk). V přítomnosti antigenů se v uzlinách také rychle diferencují tzv. plazmatické buňky - producenti protilátek (látková imunita). (Plazmatické buňky vznikají z B lymfocytů.) Během průtoku uzlinami je míza zbavena asi 99 % cizorodých látek a antigenů.

Lymfa protekla uzlinou je pak pomoc í odvodných kolektorů vrácena do mízní cirkulace. Do oběhu se dostávají i vlastní lymfocyty uzlin, které se ale po projití oběhem postupně do uzlin zase vracejí (tzv. „homing"). Funkční význam tohoto jevu spočívá v tom, že v uzlině „informované" lymfocyty stimulují v průběhu své cesty oběhem ostatní mízní orgány (např. ve stěnách orgánů) a připravují tak celý imunitní systém ke generalizované odpovědi.

Kromě ohraničených mízních uzlin - tj. skutečných uzlíků mízní tkáně obalených pouzdrem - jsou ve sliznici řady dutých orgánů (dýchací, trávicí, močopohlavní systém) neopouzdřené „pláty" mízní tkáně. Podle anglické terminologie se tento typ mízních „uzlin" označuje zkratkou MALT (viz kap. 4.7). Tato mízní tkáň je lokalizována především tam, kde organismus přichází do přímého kontaktu se zevním prostředím: patrová a hltanová mandle na začátku trávicího a dýchacího ústrojí, mízní pláty ve střevní sliznici, uzliny ve sliznici průdušnice, ve spojivce atd.

Filtrační funkce uzlin

Uzlina je nejen biologick ý (buňky), ale i mechanický filtr, vychytávající například anorganické látky, které se dostaly do tkáně ze zevního prostředí (prach), nebo které se dostaly do tkání poraněním. Pro šíření virů nepředstavují uzliny významnější bariéru a viry snadno procházejí uzlinami do dalších oddílů mízního systému.

Funkce mechanického filtru je obvykle pouze dočasná. Když je vychytávaných látek mnoho nebo celý proces trvá příliš dlouho, uzlina se zablokuje a průtok lymfy se zpomalí, až zastaví. Míza si pak hledá jiné cesty, kterými by zablokovanou uzlinu obešla, což je do určité míry snadné, protože pro lymfatické řečiště je charakteristické obrovské množství anastomóz (spojek) a kolaterál.

Uzliny bývají řazeny do různě složitých řetězců, a „filtrace mízy" proto probíhá stupňovitě a opakované. Pravidlo o „řetězení" a průtoku lymfy kaskádou uzlin je porušeno pouze u několika orgánů. Lymfa není filtrována mízními uzlinami při odtoku ze štítné žlázy, jícnu a ze závěsů jater. Z těchto orgánů odtéká přímo do hrudního mízovodu (šíření nádorů!).

Jak bylo opakovaně uvedeno, v uzlinách se vychytávají buňky těch zhoubných nádorů, které se šíří mízními cestami, a následně se zde vytvářejí druhotná nádorová ložiska - metastázy. Část nádorových buněk je sice v uzlinách likvidována (T lymfocyty), ale tento krok bránícího se organismu nemá obvykle dlouhodobější trvání a není postačující k likvidaci nádorového onemocnění, ale šíření nádorů zpomaluje. Chybí-li tato bariérová funkce, nádorové onemocnění se rychle šíří do celého organismu.

Regionální uzliny - význam Uzliny hlavy a krku Uzliny hrudníku, břicha a pánve Uzliny horní končetiny Uzliny dolní končetiny.

„Nezapomeňte, že i bakterie se na nás dívají z druhé strany mikrosko- pu." (S.J. Lee, 1909-1966)

4. ANATOMIE MÍZNÍHO SYSTÉMU

Mízní uzliny jsou bariérou proti šíření infekce, infekčních mikroorganismů, některých parazitů i nádorových buněk. Většina orgánů a krajin těla má typicky uložené skupiny uzlin, kterým říkáme místní (krajinové) neboli regionální uzliny. Tyto uzliny jsou obvykle první překážkou pro choroboplodné mikroorganismy pronikající do daného orgánu nebo tkáně. Zasažené uzliny se zvětšují a probíhá v nich zánět, který končí buď likvidací původce infekce, nebo rozpadem tkáně uzlin a proniknutím infekce do dalších mízních uzlin, do dalšího úseku mízního systému, do krve a nakonec do celého organismu.

Znalost uložení a příslušnosti sběrných uzlin k jednotlivým orgánům je důležitá pro určení zdroje infekce nebo zdroje nádorového bujení. Zvláště se to týká uzlin vzdálených od „svého" orgánu a orgánů uložených v místech těžko přístupných přímému vyšetření, ale s dobře dosažitelnými regionálními uzlinami. Pro úvodní orientaci postačí jen základní přehled regionálních poměrů. Dostupné regionální uzliny hlavy a krku leží podél pravého a levého kývače hlavy, v podčelistní krajině a před, respektive za ušním boltcem.

Regionální uzliny většiny pánevních, břišních a hrudních orgánů jsou lokalizovány v tzv. orgánových hilech, to znamená v místech, kde do orgánů vstupují, respektive z nich vystupují cévy, nervy, případně orgánové vývody. Většina těchto uzlin je přístupná pouze speciálnímu vyšetření (rtg, CT, NMR, UŽ) nebo vyšetření při operačním otevření příslušných krajin.

Regionální uzliny horní končetiny a boční stěny hrudníku (včetně prsu) jsou lokalizovány v podpažní jámě a na zevní ploše hrudní stěny.

Z dolní končetiny odtéká míza především přes tříselné uzliny.

Obé regionální skupiny končetinových uzlin, tj. podpažní i tříselné uzliny, jsou z větší části přístupné pohmatovému vyšetření, zvláště jsou-li zvětšeny.

Jak již bylo zmíněno, regionální uzliny nejsou pouze bariérou proti šíření infekce, ale tvoří i překážku šíření některých typů nádorů. Vyšetření uzlin, například mikroskopické vyšetření vzorku odebrané tkáně, má značný význam při určení typu nádoru a jeho vlastností (např. citlivosti na zvolenou léčbu), protože vlastní nádorová tkáň orgánu je často pro rychlý odběr vzorku nepřístupná nebo nevhodná. Při případném operativním odstraňování nádorové tkáně s vytvořenými metastázami je ovšem nutné odstranit i mízní uzliny - pokud je to technicky možné, nebo metastázy likvidovat chemo a radioterapií.

Mízní kmeny, mízovody

truncus lymphaticus (lat. truncus kmen, sloup; lat. Lymphaticus mízní) - mízní kmen, mízovod v. azygos (lat. véna - žíla; řeč. Zygon - jho, pouto, ale také nepárový, lichý) - lichá, nepárová žíla probíhající po pravém boku obřadových těl v. jugularis interna (lat. v éna - žíla; lat. iugulum - hrdlo; lat, iugum - jho, hřbet; lat. internus - vnitřní) - vnitřní hrdelní žíla; žíla, která je součástí nervověcévního krčního svazku, odvádí krev z orgánů hlavy a krku v. subdavia sinistra (lat. v éna - žíla; lat. sub - pod, lat. clavis - klíč; lat. sinister - levý) - levá podklíčková žíla, odvádí krev z levé horní končetiny

Jak již bylo uvedeno v úvodní propedeutické kapitole, mízní systém slouží k zabezpečení návratu tkáňové tekutiny, respektive lymfy do krevního oběhu a zajišťuje i řadu dalších funkcí souvisejících s tvorbou protilátek a s tvorbou některých typů krvinek bílé krevní řady. V obecném úvodu anatomie a fyziologie mízního systému (kap. 3.1) byly pak charakterizovány jednotlivé úrovně výstavby mízního systému. Bylo konstatováno, že mízní kapiláry tkání se spojují ve větší cévní kmeny - mízní kolektory, které po průchodu několika řadami mízních uzlin nakonec ústí do sběrných mízovodů, mízních kmenů, trunci lymphatici (truncus - jednotné číslo, trunci - množné číslo).

Mízovody mají stavbu jako tenkostěnné žíly. Odvádějí lymfu z větších segmentů těla.

Hrudní mízovod

Hrudní mízovod, ductus thoracicus, je největší mízní cévou lidského těla. Mízovod je skoro půl metru dlouhá (35-45 cm ) a asi 3-5 mm široká trubice s velmi tenkými a snadno kolabujícími stěnami. Hrudní mízovod je vybaven 2-8 chlopněmi (viz obr. 2.10).

Hrudní mízovod odvádí mízu z dolních končetin, pánve, břicha, levé poloviny hrudníku, levé poloviny hlavy a krku a levé horní končetiny.

Mízovod začíná těsně pod bránicí na pravém boku aorty spojením dvou bederních kmenů (trunci lumbales) a nepárového střevního kmene (truncus intestinalis). Místo spojení těchto tří cév bývá asi u poloviny lidí lehce vakovitě rozšířeno.

Po průchodu bránicí se v zadním mezihrudí klade mízovod na pravý bok hrudní aorty. Zevně od mízovodů probíhá tzv. lichá žíla (véna azygos), která odvádí krev z hrudní steny. Ve svém průběhu je zakryta jícnem. Mízovod stoupá mezihrudím nahoru, kříží oblouk aorty a dostává se pod levou podklíčkovou tepnu. Vystupuje na krk a obvykle ústí do soutoku levé vnitřní hrdelní žíly (v. jugularis interna) a levé podklíčkové žíly (v. subclavia sinistra). Soutokem těchto žil vzniká horní dutá žíla (v. cava superior). Způsob vyústění hrudního mízovodu do žilního systému je poměrně variabilní a mízovod může ústit i přímo do horní duté žíly nebo do některé ze žil, které formují horní dutou žílu. (obr. 4.1)

Obr. 4.1. Variabilita úpravy hrudního mízovodu: A - zdvojený mízovod ústící do obou přítoků horní duté žíly, B - „klasická" forma úpravy hrudního mízovodu: a - ústí hrudního mízovodu do žilního soutoku, b - horní dutá žíla, c - hrudní mízovod, d - vznik mízovodu pod bránicí.

Pravostranný mízní kmen

Pravostranný mízní kmen (ductus lymphaticus dexter) je druhá největší lymfatická céva v těle. Odvádí mízu z pravé poloviny hlavy, krku, hrudníku a z pravé horní končetiny (viz obr. 2.10 a obr. 4.1).

Za číná v horní části zadního mezihrudí, vpravo. Je to krátká, jen asi jeden centimetr dlouhá céva, která stoupá v mezihrudí na krk, kde se zatáčí zevně, před přední kloněný sval. Kříží brániční nerv a shora ústí do soutoku pravé vnitřní hrdelní a pravé podklíčkové žíly.

Mízní uzliny a cévy hlavy a krku

měkké pokrývky lební - český „terminus technicus" pro označení kůže, podkoží a ploché šlachy do níž se upínající mimické svaly v rozsahu vlasaté části hlavy, resp. lebky; hovorově nepřesné označení pro tzv. skalp. m. trapezius (lat. musculus - sval; řeč. trapezon - stůl s lichoběžníkovou deskou, také tvar mnišské kápě) - trapézový, lichoběžníkový, kápovitý sval

pharynx ( řeč. farynx - hltan) - hltan; retrofaryngový, retrofaryngeální (lat. retro - za) za hltanem

Hlava

Malá skupina drobných mízních uzlin ležící v obličeji. Většina uzlin tvoří pás na rozhraní hlavy a krku. Zjednodušeně je můžeme rozdělit do několika skupin:

Obr. 4.2. Mízní cévy a uzliny hlavy a krku: A - povrchová (podkožní vrstva), B - hluboká vrstva, a - týlní tepna (doprovodné žíly a nervy), b - hluboká týlní uzlina, c - kývač hlavy, d- trapézový sval, e - podkožní fascie šíje, f- povrchové týlní uzliny, g- uzliny za ušním boltcem.

5. Uzliny za hltanem.

Jde o malou skupinu uzlin ulo ženou před prvním až třetím krčním obratlem, v tzv. retrofaryngeálním prostoru (prostoru za hltanem). Odvádějí mízu ze stěny hltanu, ze sliznice nosní dutiny a ze středouší. U dětí jsou poměrně velké a drénují také patrovou mandli. Jsou-li zvětšené, mohou být přes ústní dutinu viditelné a přes stěnu hltanu i hmatné.

Krk

Na krku tvoří lymfatické uzliny dva vzájemně propojené pásy: přední a boční. Každý z obou pásů je tvořen povrchovými a hlubokými uzlinami.

1. Přední krční uzliny jsou uloženy před krčním nervovým a cévním
svazkem (viz kap. 2.7). Jde o pás drobných uzlin táhnoucí se od jazylky k hornímu okraji hrudní kosti (viz také obr. 4.3). Uzliny filtrují mízu z podkoží a ze svalů na přední straně krku, z hrtanu a z průdušnice.

2. Boční krční uzliny jsou nejpočetnější a z praktického hlediska i nejvý znamnější skupinou uzlin hlavy a krku. Řetězce uzlin se táhnou podél vnitřní hrdelní žíly (v. jugularis interna, viz kap. 2.7) a přijímají mízu ze všech dosud popsaných uzlin hlavy a krku, respektive ze všech orgánů, které jednotlivé uzliny drénují (obr. 4.4). Z bočních krčních uzlin odtéká lymta buď do hrudního mízovodu, nebo do pravostranného mízního kmene.

Uzliny této skupiny patří, vzhledem ke krajinám, které drénují, k často pohmatově vyšetřovaným uzlinám. Povrchově uložené uzliny jsou i předmětem odběru vzorků k následnému mikroskopickému vyšetření.

Obr. 4.4. Krční uzliny a cévy: a - podbradové uzliny, b - podčelistní uzliny, c - boční krční uzliny, d - vnitřní hrdelní žíla, e - levý lalok štítné žlázy, f- levá společná krkavice, g - uzliny nad klíční kostí.

3. Uzliny nad klíční kostí. Vzhledem ke spíše vertikálně orientovaným pásům předních a bočních krčních uzlin jsou uzliny nad a za klíční kostí uložené převážně horizontálně. Praktický význam této nepočetné skupiny uzlin vyplývá především z jejich přímého napojení na velké mízní kmeny: hrudní mízovod (vlevo) a mízní kmen (vpravo), a z jejich regionálního postavení (obr. 4.5).

Do těchto uzlin metastázují nádory mléčné žlázy, jícnu, plic, žaludku a v řadě případů do nich odtéká i míza z horních končetin.

Obr. 4.5. Mízní uzliny hrudní stěny: a - pravá společná krkavice, b - parasternální uzliny, c - mízní spojky hrudní a břišní stěny, d - mízní cévy prsu, e - uzliny boční stěny hrudníku, f - skupina podklíčkových uzlin, g - uzliny podpažní jámy, h - nadklíčkové uzliny.

4.3 Mízní uzliny a cévy hrudní stěny, mezihrudí a prsu

interkostální (lat. inter - mezi; lat. costa - žebro) - mezižeberní; prostor vyplněný svaly, cévami a nervy

kolostrum (lat. kolostrum - mle- zivo) - produkt mléčných žláz v závěru těhotenství a první dny po porodu.

mamma – prs

mediastinum (lat. medius - st řední, mezihrudí) - prostor vyplněný orgány, leží mezi oběma pohrudničními dutinami

parastern ální (lat. para - vedle; lat. sternum - hrudní kost) - vedle, paralelně s hrudní kostí.

Lymfatické řečiště a uzliny hrudníku jsou velmi početné a vzhledem k jejich vzájemnému propojení a vazbě na mízní odtok krku je obtížné uzliny přehledně klasifikovat a třídit. Z praktického hlediska je nevhodnější rozdělení do tří skupin: uzliny hrudní stěny, uzliny mezihrudí a uzliny prsu.

Vzhledem k mimo řádnému významu, který má mízní systém v šíření nádorového onemocnění prsu i v likvidaci následků onkologického léčení, zařazujeme problematiku mízní drenáže prsu do samostatné kapitoly (viz dále). Toto vyčlenění nic nemění na skutečnosti, že prs i jeho mízní systém jsou vývojové deriváty hrudní stěny.

Mízní uzliny hrudní stěny

1. Uzliny podél hrudní kosti (parasternální uzliny) leží na vnitřní straně hrudníku, přibližně 3 cm od okrajů hrudní kosti. Jde asi o devět uzlin, které jsou napojeny na mízní cévy břišní stěny a uzliny mezihrudi.

Přijímají mízu z hrudní a břišní stěny a z mezihrudi. Jsou napojeny i na mízní oběh jater a prsu.

2. Mezižeberní uzliny (interkostální uzliny) jsou uloženy u hlaviček žeber a drénují mezižeberní prostory, páteř a hluboké zádové svaly.

Obr. 4.7. Uzliny mezihrud í (plic): a -jícen, b - levá podklíčková tepna, c - oblouk aorty, d - levá průduška, e - jícen, f- hrudní aorta.

Mízní uzliny mezihrudí

Mezihrudí, mediastinum, je prostor sahající od zadní plochy hrudní kosti k přední ploše obřadových těl. Boční stěny prostoru vymezuje pohrudnice. Dolní stěnou mezihrudí je bránice a směrem nahoru přechází mezihrudí do štěrbinovitých prostorů krku (obr. 4.6).

Mezihrudí je vyplněno orgány, cévami, nervy, mízními uzlinami a vazivem (tukem), které vzájemně spojuje jednotlivé orgány a vyplňuje štěrbiny mezi nimi. Pro základní orientaci zopakujeme pouze pořadí hlavních orgánů. V předozadním směru vyplňuje nebo do mezihrudí zasahuje: brzlík (v závislosti na věku), srdce v osrdečníku a žíly formující přítoky horní duté žíly, aorta (oblouk a její první větve), průdušnice a průdušky, jícen a hrudní aorta.

Rovina proložená průdušnicí a jejím rozdělením na pravou a levou průdušku je považována za hranici mezi tzv. předním a zadním mezihrudím. Podle tohoto schématu jsou rozděleny i mízní uzliny.

Z orgánů mezihrudí je míza odváděna v podstatě tak, že z oddílu pod rozdělením průdušnice teče míza převážně dolů - do cév bránice a do uzlin podél hrudní kosti. Z partie nad dělením průdušnice odtéká převážně nahoru - do uzlin předního mezihrudí. Spoje mezi oběma odtokovými směry jsou ovšem velmi početné.

Bohatou mízní drenáž mají plíce.

Hluboké uzliny plic jsou uloženy uvnitř plicní tkáně. Drobné uzliny leží ve vazivu okolo větvení průdušek a přijímají mízu z pletení mízních cév na povrchu plicních lalůčků. Podél plicních cév a průdušek odtéká míza z plic do uzlin plicních hilů (tzv. plicních stopek) a následně do řetězce uzlin uložených podél průdušnice. (Obr. 4.7.) Míza z plic se po průtoku touto kaskádou uzlin dostává - často samostatnými mízními kmeny - do pravostranného žilního soutoku pravé podklíčkové a pravé hrdelní žíly.

3. Mízní uzliny prsu - viz dále.

4.3.1. Repetitorium anatomie prsu

Prs je u dospělé ženy vyklenutí přední plochy hrudní stěny podmíněné tukovým polštářem, ve kterém je uložena mléčná žláza.

Mléčná žláza

Mléčná žláza je svým původem kožní žláza, která se svojí stavbou podobá žlázám potním. V embryonální době se její základ vytváří stejně u obou pohlaví - v podkoží, v čáře jdoucí zhruba od vrcholu podpažní jamky přes střed hrudníku do středu tříselného vazu. Na této, tzv. mléčné liště se může vytvořit základ mléčné žlázy kdekoliv. U člověka se pravidelně zakládá pouze jeden pár mléčných žláz v hrudní krajině. Teprve v pubertě dochází u dívek k výraznému rozvoji základu mléčné žlázy, který se stává funkční složkou prsu. Maximálního rozvoje dosahuje mléčná žláza až v těhotenství a po porodu, v období kojení. U mužů se po přechodném zvětšení žlázy v pubertě její základ zmenšuje, žlázové buňky zanikají a mění se v několik vazivových pruhů.

Obr. 4.8. Stavba prsu: a - velký prsní sval, b -přední tukový polštář prsu, c - mléčná žláza, d - mlékovody, e - rozšířená ústí mlékovodů, f - zadní tukový polštář.

Stavba mléčné žlázy

Stavba žlázy závisí na věku a funkčním stavu organismu ženy. U dospělé ženy tvoří žlázu asi 15-20 laloků, uložených v tukovém polštáři. Z každého laloku vychází tenký, cca 2,5-5 cm dlouhý vývod, mlékovod. Mlékovody jednotlivých laloků se koncentricky sbíhají k prsní bradavce, na jejímž vrcholu ústí drobnými otvory. (Obr. 4.8.)

Podkladem prsní bradavky jsou snopce spirálně orientovaného hladkého svalstva, které přechází i za nejbližší okolí prsní bradavky, kde tvoří svalový podklad prsního dvorce. Kůže prsního dvorce je tmavěji pigmentována a obsahuje početné mazové žlázy.

Největšího rozvoje dosahuje mléčná žláza v těhotenství. V těhotenství rostou a větví se žlázové vývody a jejich konce se rozšiřují do váčků, jejichž stěnu tvoří žlázové buňky. Po porodu začínají buňky váčků produkovat mléko.

Mléko obsahuje (kromě vody) různé typy mléčných bílkovin (kasein), imunoglobuliny, mléčné cukry a kapénky tuků. První, vodnatý produkt mléčné žlázy, který se objevuje po porodu, tzv. kolostrum, obsahuje méně tuků, ale má vysoký obsah protilátek (imunoglobulinů) poskytujících novorozenci první pasivní ochranu v novém životním prostředí. Pro výživu dítěte se ale nehodí.

Vyprazdňování mléka napomáhají svalové buňky ležící na povrchu váčků a snopce hladké svaloviny prsního dvorce a prsní bradavky. Po ukončení kojení se žláza vrací do klidového stavu, ale sekreční oddíly (váčky) žlázy zůstávají zachovány. K sekreci mléka aktivuje mléčnou žlázu hormon prolaktin. Estrogeny podporují růst vývodů a progesteron růst sekrečních úseků žlázy.

Prs

Prs, mamma, je složen z vlastního žlázového tělesa (mléčné žlázy), které je uloženo v tukovém polštáři. Prs dospělé ženy je uložen přibližně v rozsahu 3.-6. žebra a jeho velikost i tvar značně kolísají (cca 12x11 cm) v závislosti na typologické příslušnosti ženy, rase, výživě, věku atd. Tvar a velikost prsů nemá vliv na funkční výkonnost prsní žlázy, tj. na tvorbu a množství produkovaného mléka. (Mezi velikostí mléčné žlázy a prsu není žádný přímý vztah.)

Z hlediska pohmatového (i lymfografického) vyšetření prsu je významná topografie struktur (prostorové uspořádání), které prs tvoří. Povrch prsu pokrývá poměrně tenká kůže, kterou prosvítají podkožní žíly. Na vrcholku prsu je 3-5 cm velký dvorec, jehož povrch tvoří růžová až temně hnědě pigmentovaná kůže. V průběhu těhotenství se pigmentace zvětšuje a zároveň se rozšiřuje i dvorec. Kůže dvorce přechází na kůži prsní bradavky. Pod kůží dvorce a bradavky leží paprsčitě, respektive šroubovitě orientovaná svalovina, která svým smrštěním zvedá (napřimuje) bradavku.

Pod kůží je tukové těleso, které vyrovnává nerovnosti mezi lalůčky mléčné žlázy a zaobluje povrch prsu. Pod touto vrstvou tuku je hmatné a poměrně tuhé těleso žlázy s nerovným povrchem. Mimo těhotenství má žlázové těleso hmotnost 100-200 g, v období kojení 500-900 g.

Za žlázou je opět 1-2 cm silná vrstva tuku, která naléhá na povázku (fascii), kryjící velký prsní sval (viz obr. 4.8). Prs je velmi dobře prokrven a je i bohatě inervován.

Pro snazší orientaci se prs dělí pomyslnými rovinami na čtyři kvadranty: kvadrant horní zevní a vnitřní a kvadrant dolní zevní a vnitřní. Dělení je sice převážně schematické, ale zčásti odpovídá mízní drenáži, a proto se ho i při vyšetření prsu používá.

Závažným léčebným problémem je vysoký výskyt nádorového onemocnění mléčné žlázy. Jeho nebezpečnost, kromě biologické povahy nádoru, souvisí s mohutnou mízní drenáží žlázy a prsu a s mnohočetností uzlin, které jsou nebo mohou být do drenáže zapojeny (obr. 4.9).

Obr. 4.9. Nástřik mízních cév prsu: A - povrchová mízní drenáž v okolí levého prsního dvorce, B - hluboká mízní drenáž (dolní vnitřní a zevní kvadrant).

4.3.2. Mízní drenáž prsu

Mízní cévy prsu začínají mohutnou pletení, která je uložena pod prsním dvorcem. Pleteň navazuje na drobnější kapilární sítě, které jsou rozmístěny kolem lalůčků mléčné žlázy a které doprovázejí i mlékovody. Všechny mízní pleteně prsu jsou vzájemně propojené. (Obr. 4.10.)

Odtok lymfy z prsu je realizován několika hlavními směry: l. Horní a dolní zevní kvadrant prsu je drénován 4-6 lymfatickými kolektory, které jsou napojeny na pleteně ležící pod dvorcem - v rozsahu obou kvadrantů. Míza z obou kvadrantů má i své regionální uzliny, především v podpažních uzlinách.

Obr. 4.10. Mízní drenáž prsu (schéma): a -parasternální uzliny, b - mízní spojky do druhostranného prsu, c - uzliny břišní dutiny (játra), d - uzliny na boční stěně hrudníku, e - podpažní uzliny, j- uzliny kolem klíční kosti.

Konkrétní úprava mízní drenáže prsu je individuálně rozdílná. Při vyšetření mízního řečiště i vyšetření regionálních mízních uzlin je proto zapotřebí vycházet nejen z obecného schématu jejich uspořádání, ale je nutné respektovat i individuální variabilitu mízního řečiště vyšetřované ženy. Klíčovou vyšetřovací metodikou při hodnocení individuální variability je především mamografické a lymfografické vyšetření.

Prs je sice vývojový derivát přední stěny hrudníku, ale zásadní význam v lymfatické drenáži mají podpažní uzliny, tj. uzliny, které topograficky patří k horní končetině, jejich detailní popis je uveden v navazující kapitole (kap. 4.4).

4.4. Mízní cévy a uzliny horní končetiny

laterální (lat. latus - bok, strana) - boční, postranní

mediální (lat. medium - střed) - ležící směrem ke střední rovině těla; pozor: mediánní- přístředný, znamená ležící ve střední rovině

plexus brachialis (lat. plectere - lat. plexus - pleteň; lat. brachium - paže) - pažní pleteň, nervová pleteň určená především pro inervaci horní končetiny

Mízní systém horní končetiny tvoří dva systémy mízních cév a jím příslušné mízní uzliny. Systém je možné rozdělit na povrchový a hluboký. (Obr. 4.11.)

4.4.1. Povrchový mízní systém končetiny

Odvádí lymfu z kůže a z podkoží horní končetiny. Začíná z lymfokapilárních sítí prstů a dlaně a pokračuje na předloktí, kde se formují tři skupiny kolektorů:

1. Vnitřní (mediální) kolektory sbírají mízu ze třetího až pátého prstu, z malíkového valu ve dlani a / vnitřní poloviny předloktí. Na vnitřním okraji p ředloktí běží svazek 10-15 kolektorů, které se orientují podél v. basilica (viz kap. 2.7) a doprovázejí ji přes loketní krajinu na paži. Povrchová, podkožní žíla zde proráží fascii obalující svaly paže a ústí do žil doprovázejících pažní tepnu.

Mízní kolektory také procházejí několika drobnými otvory pod pažní íascií, ale pokračují až do podpažních mízních uzlin. Vnitřní kolektory jsou nejpočetnější skupinkou mízních cév horní končetiny a do jejich průběhu je na paži vložena 1-2 drobné mízní uzliny. Většinou leží v místě, kde vnitřní kolektory prostupují pažní fascii.

2. Zevní (laterální) kolektory odvádějí mízu z hřbetní plochy prvního až třetího prstu, z dlaňové plochy prvního a druhého prstu a z palcového valu.

Pět až sedm kolektorů se přetáčí z dlaňové plochy ruky na zevní (palcový, laterální) okraj předloktí, kde v podstatě sledují průběh v. cephalica (viz kap. 2.7) na předloktí a na paži. Zevní kolektory odvádějí i mízu z kůže a podkoží paže. (Obr. 4.12.)

V loketní krajině jsou oba hlavní kolektorové systémy (mediální a laterální) propojeny. Z tohoto propojení vyplývá, že část lymfý odváděná zevními kolektory teče do podpažních uzlin a část (1-3 kolektory) pokračuje zevními kolektory do uzlin kolem klíční kosti.

3. Prostřední (správněji mediánní) kolektory tvoří poměrně krátký svazek 5-7 kolektorů odvádějících lymfu z dlaně a ze středního pásu dlaňové plochy předloktí. V horní partii předloktí se svazek napojuje na zevní a vnitřní pás kolektorů. (Pozor: Je rozdíl mezi významem termínu mediální a mediánní. Viz slovník.)

4.4.2. Hluboký mízní systém končetiny

Průběh kolektorů hlubokého systému odpovídá svým uložením tepnám a doprovodným žilám horní končetiny. Celý soubor hlubokých kolektorů odvádí mízu z útvarů, které leží pod fasciemi horní končetiny, tj. ze svalů, kloubních pouzder, kostry atd. Regionální uzliny celé horní končetiny, tj. hlubokého i povrchového mízního systému, leží v podpažní jámě.

Povrchový i hluboký systém jsou vzájemně propojeny. Spojující mízní cévy leží v zápěstí, v loketní krajině a v podpažní jámě.

Mízní uzliny

Drobné mízní uzliny ležící na paži nad loketní jamkou již byly zmíněny. Hlavními regionálními uzlinami horní končetiny jsou ale až mízní uzliny situované v podpažní jámě.

Podpažní jáma, axila, je na připažené horní končetině štěrbinovitý prostor mezi paží a hrudní stěnou. Při upažení se štěrbina mění na jehlanovitý útvar, jehož vrchol směřuje nad klíční kost a základnu tvoří kůže.

Velikost, respektive prostornost podpažní jámy je tedy vlastně závislá na stupni upažení. Obsahem axily je tuk, ve kterém probíhají cévy (podpažní, resp. pažní tepna, její větve a doprovodné žíly) určené pro horní končetinu a část hrudní stěny. Dalšími útvary podpažní jámy jsou nervy horní končetiny, především tzv. pažní pleteň (plexus brachialis) a větší množství mízních uzlin.

Uzliny podpažní jámy, nodí axillares

Jde o poměrně velkou skupinu mízních uzlin na rozhraní horní končetiny a trupu. Počet uzlin je variabilní a kolísá mezi 10-50 uzlinami. Stejně jako počet, je variabilní i velikost jednotlivých uzlin. Největší uzliny jsou při bázi axily, tj. v blízkosti kůže; nejmenší jsou naopak při vrcholu jámy, tj. v blízkosti klíční kosti. (Viz obr. 4.5.)

Anatomické i lymfografkké členění uzlin je poměrně komplikované. V podstatě jde o systém třídění, který vychází z polohy jednotlivých poskupin - z jejich vztahu k okolním strukturám, například k podlopatkovému svalu (zadní stěna axily), k malému prsnímu svalu (přední stěna axily), ke klíční kosti atd. (Obr. 4.13 a 4.14.)

Do axilárních uzlin přitéká míza z horní končetiny, z části hrudní stěny a z prsu. Hlavní odtok mízy z uzlin, tj. i odtok z horní končetiny, z prsu a z hrudní stěny, je směrován do skupiny 2-10 drobnějších uzlin, které leží ve vrcholu jámy, tj. do uzlin pod klíční kostí. Odtud pak míza teče buď do některého z mízovodů (viz kap. 3.2), nebo přímo do žilního systému v oblasti horní duté žíly a jejích přítoků.

Obr. 4.14. Axilární uzliny (preparát): a - odklopený malý prsní sval, b - podklíčková tepna navazující na pažní tepnu, c - podklíčkové uzliny, d - skupiny uzlin na boční stěně hrudníku, e - široký zádový sval, f- axilární uzliny, g - periferní (laterální) skupina axilárních uzlin.

Obr. 4.13. Lymfografie axilárních uzlin: a - boční stěna hrudníku (levá strana), b - uzliny a spojující kolektory.

Mízní uzliny a cévy břicha a pánve

mezenterium ( řeč. mesos - střední; řeč. enterqn - střevo) - okruží, dvojitý list pobřišnice, na kterém je zavěšeno (fixováno) tenké střevo

paraaortální (řeč. para - vedle, u, při; řeč. aorte, lat. aorta - srdečnice) - ležící nebo probíhající vedle (podél) srdečnice

peritoneum ( řeč. peritonaion - napjatý kolem) - pobřišnice

retroperitoneum (lat. retro - za, vzadu; lat. peritoneum - pobřišnice) prostor za pobřišnicí
truncus intestinalis (lat. Truncus- kmen, sloup; lat. Intestinumst řevo) - střevní kmen.

V pánvi a v břišní dutině jsou mízní uzliny uloženy jednak za pobřišnicí (retroperitoneálně) - podél velkých cév, jednak uvnitř pobřišnicové dutiny (intraperitoneálně) - podél orgánových cév.

Pobřišnice, peritoneum, je jemná, hladká, lesklá a tenká blána, která vystýlá břišní dutinu a pokrývá většinu orgánů břišní dutiny a některé orgány uložené v prostoru pánve.

K pochopení souvislostí je nutné přesněji vymezit několik pojmů.

Lidský trup (torzo) tvoří hrudník, břicho a pánev. Uvnitř těchto segmentů trupu jsou tzv. dutiny, které vyplňují orgány, cévy a nervy. Tyto dutiny, které v přesném smyslu slova „dutina", tj. prostor, vlastně neexistují, se nazývají: hrudní dutina, břišní dutina a pánevní dutina. Užívání těchto názvů má, přes obsahové výhrady, svůj didaktický smysl. Usnadňuje prostorovou orientaci a dovoluje projekci a vyšetření orgánů, které se v dutinách nacházejí.

Břišní dutina je prostor ohraničený břišní stěnou, bránicí a umělou, konvenčně stanovenou hranicí, která je vedena přibližně hranami kyčelních kostí. Břišní dutina fakticky plynule přechází do dutiny pánve (obr. 4.15).

Pánevní dutina navazuje na břišní dutinu a končí svalovým pánevním dnem. Stěny tvoří kostra pánve a svaly, které na vnitřní ploše pánevních kostí začínají.

Hrudní dutina je od břišní dutiny oddělena bránicí. Přední, zadní a boční stěny formuje kostra hrudníku a svaly hrudníku. Horní hranice je opět dána konvencí. Tvoří ji rovina vedená asi v úrovni klíčních kostí a při horním okraji hrudní kosti. Fakticky komunikuje s prostory (štěrbinami) krku.

Pobřišnice nejen pokrývá orgány břišní dutiny (u trubicovitých orgánů tvoří vlastně zevní vrstvu jejich stěny), ale také přechází v podobě listů, tzv. závěsů na zadní břišní stěnu. Závěsy (okruží, mezenteria) jsou dvojlisty po h říšnice, kterými jdou k orgánům cévy a nervy. Závěsy také orgány mechanicky fixují k zadní břišní stěně.

Úprava závěsů i jednotlivých listů pobřišnice, jejich tvar, prostorové uspořádání atd., je poměrně komplikovaná. Pro naše účely postačí uvést, že vzadu „za pobřišnicí" je plochý, tzv. retroperitoneální prostor, sahající od bránice až do pánve. V tomto prostoru - mezi zadní stěnou břicha a pobřišnicí - je tuk, ve kterém jsou velké cévy (aorta, dolní dutá žíla a její větve), ledviny, močovody, nervové pleteně atd. V tuku jsou i početné retroperitoneální mízní uzliny.

Obr. 4.15. Schéma členění tělních dutin (řez trupem ve střední rovině): B – břišní dutina, P - pánevní dutina

Obr. 4.16. Uzliny v prostoru za pobřišnicí: a - skupina tzv. paraaortálních uzlin v místě odstupu a. mesenterica superior (drénuje orgány pravé dolní poloviny břišní dutiny), b - skupina tzv. paraaortálních uzlin v místě odstupu a. mesenterica inferior (drénuje orgány levé dolní poloviny břicha), c - společné kyčelní uzliny, d – vnitřní kyčelní uzliny.

4.5.1. Mízní cévy a uzliny v prostoru za pobřišnicí

Skupiny lymfatických uzlin v prostoru za pobřišnicí (tzv. nástěnné nebo retroperitoneální uzliny) tvoří dva dlouhé pásy (cca 20-50 uzlin), začínající v prostoru pod tříselným vazem a táhnoucí se podél velkých cév až k bránici (obr. 4.16). Schematicky je možné tyto skupiny uzlin rozdělit do čtyř skupin:

1. Zevní kyčelní uzliny (viz kap. 2.6) leží podél stejnojmenné žíly (v. ilia- ca externa). Uzliny mají spojky přicházející pod tříselným vazem z dolní končetiny. Do zevních kyčelních uzlin tak přichází míza z celé dolní končetiny, ze zevních pohlavních orgánů, z močového měchýře, z pochvy a ze stěny pánve.

Lymfatické uzliny dutin i prostorů za pobřišnicí jsou svými přívodnými i odvodnými cévami vzájemně propojeny. Při blokádě uzliny, například nádorovými metastázami, se obvykle rozšíří kolaterální mízní cévy, které zablokovanou uzlinu obejdou. Nádorové buňky se tak mohou šířit i do uzlin, kam by podle anatomického popisu směru odtoku mízy neměly pronikat. Často se tak šíří i protisměrně. Z této nevýhodné situace vyplývá i značná rychlost průběhu neléčených zhoubných onemocnění ve všech zmiňovaných krajinách.

4.5.2. Mízní cévy a uzliny orgánů břišní a pánevní dutiny

Orgány ležící v břišní dutině a v prostoru pánve mají své regionální lymfatické uzliny uloženy v blízkosti jednotlivých orgánů, obvykle v místech, kde do orgánů vstupují cévy. Místa vstupu - tepny a nervy, a výstupu - žíly a nervy, respektive trubicovité vývody některých orgánů se považují za tzv. branky orgánů (hily).

1. Uzliny žaludku reprezentuje skupina uzlin ležící podél malého zakřivení žaludku. Do těchto uzlin odtéká míza ze žaludku, z dvanáctníku, z břišního úseku jícnu a z jater. Podobná skupina uzlin je uložena i na velkém zakřivení žaludku.

• Uzliny okruží (nodi lymphatici mesenterii, viz kap. 2.6) jsou umístěny v závěsech tenkého střeva, kde tvoří tři řady, tři „linie obrany". První řada je těsně u střeva, druhá uprostřed výšky závěsu a třetí v úponu závěsu. Přes poslední skupinu je veškerá míza z tenkého střeva transportována do spole čného nepárového střevního kmene (truncus intestinalis), který ústí do hrudního mízovodu.

Mízní cévy děložního těla se spojují s cévami vaječníku a vejcovodu a míza společně odtéká do bederních mízních uzlin. Z děložních rohů teče do tříselních uzlin. Z déložního krčku („čípku") je lymfa drénována třemi směry: do zevních kyčelních uzlin, do vnitřních kyčelních uzlin a do uzlin, které leží na přední ploše křížové kosti.

Z horní poloviny pochvy směřují mízní cévy do kyčelních uzlin, z dolní poloviny spíše do vnitřních kyčelních uzlin.

Z výčtu uzlin a směrů odtoku lymfy je jasné, že repertoár uzlin, do kterých z obou orgánů míza teče, respektive do kterých se mohou šířit nádorové metastázy, je obrovský.

4.6. Mízní cévy a uzliny dolní končetiny

dorzální (lat. dorsum - záda, hřbet)- dorsalis, hřbetní, zadní, ležící směrem ke hřbetu

nodi inguinales (lat. nodus - uzl ík, uzlina; lat. inguen - slabina, třís- lo) - tříselné uzliny

profundus - hluboký, ležící dole
superficialis (lat. superficies – povrchový, vrchní

Mízní cévy a uzliny dolní končetiny jsou organizovány analogicky jako mízní cévy a uzliny na horní končetině (viz kap. 4.4).

4.6.1. Povrchový mízní systém končetiny

Začíná z kůže a podkoží hřbetu nohy a prstů (obr. 4.17). Z lymfokapilárních sítí vznikají tři svazky kolektorů:

Specifickou povrchovou mízní drenáž má hýžďová krajina, která není napojena na kolektorový systém. Míza ze zevních dvou třetin krajiny teče dopředu, do povrchových tříselných uzlin (viz dále). Vnitřní a střední plocha hýždí může být drénována buď také do povrchových tříselných uzlin, nebo přes hýžďové svaly do vnitřních kyčelních uzlin.

4.6.2. Hluboký mízní systém končetiny

Kopíruje průběh tepen a hlubokých žil dolní končetiny. Ve svazku tepny a doprovodných žil (1-4 žíly) jdou na noze a na bérci vždy 1-3 mízní kolektory. Podobně jako na horní končetině, odvádí hluboký mízní systém lymfu ze struktur ležících pod faciemi dolní končetiny, tj. z kostry, ze svalů, z kloubů apod. (obr. 4.18).

Spojky povrchového a hlubokého mízního systému dolní končetiny sice v plosce nohy a na bérci existují, ale jsou velmi slabé a prakticky bezvýznamné.

Hluboké i povrchové mízní kolektory jsou filtrovány přes dvě skupiny mízních uzlin:

1. Povrchové tříselné uzliny, nodi iguinales (superficiales), leží v podkoží tříselné krajiny. Do 8-12 uzlin přitéká lymfa z podkoží dolní končetiny (kromě tzv. zadních kolektorů), ze zevních pohlavních orgánů, z dolního oddílu pochvy, z podkoží břišní stěny a z části dělohy (obr. 4.19).

Míza po průchodu uzlinami odtéká především do hlubokých tříselných uzlin. Část mízy teče přímo do bederních uzlin.

2. Hluboké tříselné uzliny, nodi inguinales (profundi), jsou klíčovou skupinou regionálních uzlin dolní končetiny. Tři až pět uzlin doprovází stehenní tepnu a žílu v podtříselné krajině. Do uzlin odtéká (přímo nebo nepřímo) lymfa z celé dolní končetiny, tj. včetně hlubokých struktur. Odtok pokračuje do kyčelních mízních uzlin a přes tzv. střevní kmen (viz kap. 4.1) do hrudního mízovodu (obr. 4.20).

Obr. 4.11. Povrchový mízní systém horní končetiny (historický preparát - nástřik mízních cév rtutí): A - kolektory na přední straně, B - kolektory hřbetu ruky a předloktí.

Obr. 4.12. Lymfografie povrchových kolektorů paže: a - přívodný kolektor podpažních uzlin, b - pažní kost, c - drobné mízní uzliny mediálních kolektorů (tzv. „loketní" uzliny).

Obr. 4.18. Lymfografie povrchových kolektorů pravé kolenní krajiny: a - kolektor odvádějící lymfu z vysunuté uzliny zákolenní jámy, b - kloubní hrbol stehenní kosti, c - uzliny zákolenní jámy.

Obr. 4.20. Lymfografie tříselních a pánevních uzlin: a - společné kyčelní uzliny, b - hluboké tříselné uzliny, c - povrchové tříselné uzliny.

4.7. Lymfatické orgány tkáně

MALT - mucosa asociated lymfoid tissue; mízní tkáň přidružená (asociovaná) ke sliznici; sliznice - kontaktní povrch dutých orgánů thymus (řeč. thymos - srdce, duše) - centrální orgán imunitního systému; u dětí leží až na osrdečníku a „zakrývá" srdce

tonzila (lat. Tonsilla- drobné orgány (nakupeniny) mízní tkáně; krční, jazyková, nosohltanová mandle, ale historicky i „mandle břišní"- červovitý přívěsek tlustého střeva

Lymfatické orgány a tkané nejsou sice typickou anatomickou součástí mízní soustavy, ale patří k imunitnímu systému těla a mají tak k míznímu systému velmi úzký vztah. Z funkčního hlediska jde o jeden soubor tkání a orgánů. Způsob třídění, respektive zařazení těchto orgánů (tkání) není jednotné. Jednou z možností je rozlišovat:

Většina útvarů tzv. centrálních i periferních lymfatických orgánů byla nebo bude probrána v následující kapitole. Na tomto místě se proto soustředíme pouze na systém MALT.

Mízní tkáně sliznic (MALT)

Mízní tkáň různých typů sliznic je tvořena izolovanými i splývajícími skupinami mízních uzlíků ve sliznici a v podslizničním vazivu. Uzlíky jsou velké od desetiny milimetru až po několik centimetrů. V tlustém střevu se formují celé pláty mízní tkáně.

Mízní tkáň tohoto typu je nejmohutnější v trávicím a dýchacím systému, kde také organismus přichází masivně do kontaktu s vnějším prostředím, tj. s množstvím antigenů různého typu.

K mízním tkáním sliznic patří i tzv. mandle, tonzily - jazyková, patrová a nosohltanová. Vzhledem ke svému uložení jsou mandle považovány za součást mízních tkání sliznice trávicího systému. (Obr. 4.21.)

Stavba i funkce systému MALT v podstatě odpovídá principům stavby a funkce mízní uzliny (viz kap. 3.3). Uzlíky obsahují B lymfocyty a na pe riferii uzlíků jsou i T - lymfocyty. Oproti mízním uzlinám mají i schopnost lokální obrany, tj. reakce na antigeny přítomné přímo na povrchu sliznice. Lymfocyty systému MALT mohou migrovat do krevního proudu, nebo se mohou pohybovat okolní tkání. Část buněk se v tkáních také trvale usazuje. Další, velmi specifické rozdíly ve stavbě a v cirkulaci slizničního mízního systému již přesahují možnosti textu.

Obr. 5.1. Základní schéma specifické obranné reakce organismu.

Podstatou specifických obranných reakcí je schopnost rozpoznávat vlastní a cizí struktury, například podle úpravy molekul na povrchu buněk. Tato reakce je závislá na předchozím styku organismu s cizorodým materiálem a „zapamatování" si tohoto kontaktu. Základními aktéry specifických obranných reakcí jsou lymfocyty a protilátky. Anatomickým základem specifických obranných reakcí je lymfoidní tkáň těla (mízní uzliny, mízní tkáně stěny orgánů, mandle, brzlík apod.).

Podstatou nespecifických obranných reakcí je přirozená (geneticky daná) odolnost organismu proti původcům některých onemocnění, proti cizím buňkám apod. Aktéry nespecifických reakcí jsou fagocytující buňky, tj. především monocyty, eozinofilní leukocyty aj. Anatomickým základem nespecifických obranných reakcí je tzv. monocytomakrofágový (RES) systém, tj. systém různých typů buněk, které spojuje jedna společná vlastnost - schopnost fagocytózy. (Obr. 5.1.)

Klíčovými buňkami, které se účastní imunitních pochodů, jsou lymfocyty (viz také kap. 2.2.2). Lymfocyty se z krvetvorné kostní dřeně uvolňují do obě­hu, kde začínají cirkulovat. Část lymfocytární populace je zachycována v thymu a působením látek, které thymus produkuje, se mění na tzv. T lymfocyty.

Jakmile se tyto lymfocyty setkaj í s antigenem, jedna část T lymfocytů se mění na efektorové T lymfocyty, které mj. likvidují cizorodé buňky nesoucí antigen (např. buňky transplantovaného orgánu). Druhá část lymfocytů se po kontaktu s antigenem transformuje na paměťové T lymfocyty. Při opakovaném setkání s tímtéž antigenem se paměťové lymfocyty rychle mění na efektorové T lymfocyty.

Lymfocyty, které neprocházejí transformací na T lymfocyty, zůstávají v oběhu jako B lymfocyty. Po prvním kontaktu s antigenem se podobně jako T lymfocyty mění na dvě buněčné populace. Část B lymfocytů se přeměňuje na plazmatické buňky produkující protilátky - antigeny. Z části B lymfocytů vznikají paměťové B lymfocyty, které jsou dlouhodobými nositeli protilátek a při opakovaném setkání s antigenem rychle vyprodukují velké množství protilátek. T lymfocyty i B lymfocyty se ve svém působení doplňují a při vzájemných interakcích se mění na řadu vysoce specializovaných buněk, realizujících výslednou imunitní odpověď organismu.

V předchozím textu byla u řady buněk uváděna jejich schopnost pohlcovat různé typy cizorodého materiálu - schopnost fagocytózy. Buňky s touto schopností jsou roztroušené po celém organismu a tvoří tzv. mono - cytomakrofágový systém. Monocytomakrofágový systém sice do lymfatického systému nepatří, ale funkčně je velmi úzce spojen s obrannými aktivitami organismu. K buňkám tohoto systému patří: některé vazivové buňky v podkožním nebo vmezeřeném vazivu, tzv. Kupfferovy buňky (v játrech), monocyty (v krvi), některé buňky mízních uzlin i speciální buňky plicních sklípků. Jejich dominantní funkcí je již zmíněná fagocytóza.

Fagocytující buňky pohlcují nejen choroboplodné mikroorganismy, ale jakýkoliv cizorodý, tj. i nebiologický materiál (např. barvivo) a za určitých chorobných stavů i buňky vlastního organismu. Buňky buď pohlcený materiál tráví, likvidují jej svými enzymy, nebo jej jen střádají, ukládají. Přitom nemusí jít vždy jen o mechanismus obrany organismu. Fagocytóza je proces, kterým jsou například „rozebírány" poškozené červené krvinky, odstraňovány poškozené tkáňové buňky, likvidovány vznikající nádorové buňky atd.

Schopnost rozeznávat „cizí" a „vlastní" bílkoviny (buňky) získává organismus postupně. Novorozenec nemá v prvních měsících života schopnost úplné imunitní reakce a obranné látky získává před porodem z krve matky - přes placentu, a po porodu z mateřského mléka. Tato výbava musí dítěti vystačit až do doby, než se plně dotvoří jeho vlastní imunitní systém. Dítě se tak postupně stává imunokompetentním organismem.

5.2.Brzlík – thymus

autonomní nervy (řeč. autos - sám; řeč. nomos - zákon) - samovolný, samostatný, nepodléhající naší vůli; historický (nepříliš vhodný) název pro jednu složku nervstva, řídící orgánovou svalovinu

diferenciace (lat. differentia - rozdíl; lat. differentiatio - různost) - rozlišování, rozrůznění; např. proces rozlišení vyvíjejících se buněk nebo tkání (proces specializace) virus (lat. virus - jed) - infekční částice; molekula DNA nebo RNA obalená bílkovinovým obalem; původci onemocnění živočichů i rostlin; nitrobuněční parazité.

5.2.1.Stavba brzlíku

Brzlík, thymus, je centrální lymfatický orgán, jehož velikost i struktura se v průběhu života velmi výrazně mění. Proto se mění i jeho poloha a vztahy k okolním strukturám. Po narození brzlík váží asi 15 gramů, pak jeho hmotnost mírně klesá a do dvou až tří let postupně opět roste až do hmotnosti 35-37 gramů. Na této hmotnosti brzlík setrvává do puberty. V dalším vývoji se postupně zmenšuje, takže ve věku kolem padesáti let má hmotnost již jen asi 12 gramů. Ve stáří jeho tkáň tvoří převážné tukové vazivo.

V dětství se thymus skládá ze dvou nesymetrických laloků značně variabilního tvaru. Zhruba pyramidové laloky leží před průdušnicí a jsou kryty svaly jazylky. Báze obou laloků naléhají na tepny vystupující z oblouku aorty, na žíly vstupující do pravé předsíně a na osrdečník. Kolem brzlíku je řídké vazivo. (Obr. 5.2.)

Povrch brzlíku je pokryt jemnou vazivovou blánou, od které odstupují drobné přepážky, rozdělující tkáň na jednotlivé lalůčky. Každý lalůček se skládá z periferní kůry a z centrální dřeně. Základem kůry i dřeně je síť hvězdicovitých buněk, které tvoří nosný skelet pro tzv. volné buňky. Volné thymové buňky tvoří především T lymfocyty.

Obr. 5.2. Thymtis dítěte: a - lalok thymu, b - levá plíce, c - dolní lalok thymu ležící na osrdečníku, d - list pohrudnice.

5.2.2. Funkce brzlíku

Thymus, jeho stavba, velikost i funkce úzce souvisejí s celkovou schopností organismu rozpoznávat, co je organismu „vlastní" a co „cizí". Proti tomu, co organismus vyhodnotí jako cizí (viry, bakterie, bílkoviny atd.), pak organismus zahajuje obrannou imunitní reakci. Opakovaně bylo zdůrazňováno, že podmínkou rozlišení „cizího" a „vlastního" je vznik specifických typů T lymfocytů. Pro vznik těchto lymfocytů vytváří thymus vhodné prostředí. V něm se vyvíjejí, získávají své specifické vlastnosti a brzlík zároveň reguluje jejich optimální počet v oběhu.

Pojem „vhodné prostředí" znamená dočasnou izolaci vyvíjejících se lymfocytů od ostatního organismu, která je podmínkou jejich diferenciace. Izolace je dosaženo vytvořením bariéry krev - thymus. Bariérový mechanismus je zajištěn specifickou stavbou stěny cév v kůře brzlíku. Stěna nepropouští antigeny a lymfocyty kůry se tak mohou nerušené diferencovat.

Z thymu odtékají lymfocyty krví do dalších mízních tkání a orgánů, kde se již pod vlivem různých antigenů proměňují ve speciální buněčné typy s různými a velmi specifickými imunologickými vlastnostmi.

Thymus produkuje i několik růstových faktorů (obdoba hormonů), které stimulují tvorbu a diferenciaci T lymfocytů. Zatím byly izolovány čtyři faktory: thymolin, thymozin, thymopoetin a tzv. thymový faktor. Faktory zřejmě produkují buňky které tvoří skelet brzlíku.

Vzájemné vztahy thymu, žláz s vnitřní sekrecí a autonomního nervového systému jsou sice známy, ale mechanismy jejich realizace a někdy i jejich význam nejsou zcela zřejmé.

5.3. Slezina - Hen

fenestrace (lat. fenestra - okno) - dělání okének, proděravění; opatřený otvory, průduchy, štěrbinami

Malpighiho tělíska (Marcello Mal pighi, 1628-1694, „otec" vědy o mikroskopické stavbě tkání) uzlíky mízní tkáně ve slezině.

5.3.1. Stavba sleziny

Slezina, lien, je orgán uložený v levé brániční klenbě, vzadu u páteře. Tvarem je podobná kávovému zrnu (obr. 5.3). Zvětšená slezina je křehká. Velikost a hmotnost sleziny závisí na její krevní náplni. Obvykle má délku asi 10-12 cm, šířku 6-8 cm a tloušťku 3-4 cm. Hmotnost kolísá mezi 100-200 gramy. Jako zásobárna krve představuje lidská slezina pro krevní oběh rezervu jen asi 50 ml krve, z toho asi 20 ml krvinek. Významnější je rezerva krevních destiček, které jsou ze sleziny plynule uvolňovány do oběhu.

Na povrchu sleziny je tenká orgánová pobřišnice tvořící závěsy, na kterých je slezina upevněna. Pod pobřišnicí je silný vazivový obal s malým množstvím hladké svaloviny, která ale není u člověka schopná efektivního smrštění (vyprázdnění sleziny).

Obr. 5.3. Slezina (vnitřní plocha).

Od pouzdra odstupují vazivové trámce, rozdělující vnitřní prostor sleziny do řady dutin a prostorů připomínajících mycí houbu. Prostory vyplňuje houbovitá červená a bílá pulpa.

5.3.2. Funkce sleziny

Slezina má čtyři základní funkce:

Přes vyjmenované funkce není slezina životně nezbytný orgán. Po jejím vynětí přebírají klíčové funkce, především destrukci poškozených červených krvinek, další mízní tkáně.

Pro realizaci funkcí sleziny je nejdůležitější anatomická stavba krevního oběhu sleziny. Tato úprava je v organismu zcela unikátní (obr. 5.4).

Tepenná krev přichází do sleziny větví břišní aorty - tepnou sleziny (arte- ria lienalis). Tepna je poměrně silná a do sleziny přivádí 250-350 litrů krve denně. Ve slezině se postupně rozpadá až na větve, které se dále rychle dělí na tepénky a vlásečnice o průsvitu asi 0,2 mm. Ty vstupují jako tzv. centrální tepny do bílé pulpy a jsou zde opouzdřeny již zmíněnou mízní tkání. Na opouzdřený úsek tepénky navazují tzv. sinusy sleziny. Sinusy jsou široké kapiláry procházející červenou pulpou. Endotelové buňky jejich stěny se podle krevní náplně rozestupují a ve stěně vznikají štěrbiny, kterými mohou krevní buňky procházet do červené pulpy, ale také zpět do sinusů.

Na systém sinusů navazují žíly, kterými je krev ze sleziny odváděna zpět do oběhu (přes tzv. vrátnicovou žílu do dolní duté žíly). Přes houbovitou tkáň červené pulpy protéká asi 90% krve; přímo do žilního odtoku teče asi 10% krve.

Tkáň červené pulpy je místem, kde dochází k „prohlídce a vyřazení" poškozených a starých červených krvinek. Mechanismus výběru je následující:

Krvinky protékající sinusy musejí projít otvory (štěrbinami) v jejich stěnách. Poškozené, případně „přestárlé" erytrocyty (starší než cca 120 dní) ztrácejí pružnost a při průchodu stěnou se již nemohou deformovat. Proto neprojdou ani zvětšenými otvory ve stěně sinusů, zachycují se zde a stávají se objektem fagocytózy buněk červené pulpy. Denně zaniká asi 0,8 % všech červených krvinek a až 90 % z nich je vyřazeno z oběhu pouze slezinou. Podobně jsou likvidovány i defektní bílé krvinky a poškozené krevní destičky.

Kontrolní „důslednost" a výkonnost sleziny je obdivuhodná. Kromě likvidace poškozených červených krvinek jsou buňky sleziny schopné provádět i „údržbu" červených krvinek, tj. vyjímat z nich přebytečné nebo i škodlivé částice. Například zbytky jader, některé buněčné organely, které nebyly z červených krvinek odstraněny při jejich zrání v kostní dřeni, atd. Po tomto „ošetření" jsou krvinky opět vráceny do oběhu.